Alla
Camera Mantovana di Mediazione e Conciliazione srl
Via Oberdan, 14
46100 MANTOVA MN
Tramite casella PEC "cameramantovana@legalmail.it"
ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA
PARTE A) Il sottoscritto (Persona fisica/Azienda)
residente/con sede in via CAP
C.F./P.IVA , nella persona di (solo per le persone giuridiche),
tel. e-mail assistito da
e da questi rappresentato in virtù di procura, che con la presente istanza intende conferita, nonché elettivamente domiciliata presso lo studio del predetto in
Tel. fax. e-mail
E
PARTE B) Il sottoscritto (Persona fisica/Azienda)
residente/con sede in via CAP
C.F./P.IVA , nella persona di (solo per le persone giuridiche),
tel. e-mail assistito da
e da questi rappresentato in virtù di procura, che con la presente istanza intende conferita, nonché elettivamente domiciliata presso lo studio del predetto in
Tel. fax. e-mail
PREMESSO CHE
A) intendono esperire la procedura di mediazione per la conciliazione prevista dal decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28:
[ ] obbligatoria
[ ] come da invito del Giudice
[ ] volontaria
presso [ ] l'ufficio di Mantova [ ] la Sede/l'Ufficio di __________________
B) tra gli istanti verte controversia in relazione ai seguenti fatti:
C) gli istanti pertanto ritengono di aver diritto a:
Ai fini dell'indennità dovuta a codesto Organismo dichiarano che il valore della controversia è di € (indicare l'importo in cifre)
TANTO PREMESSO CHIEDONO
Al Responsabile di codesto Organismo di nominare il Conciliatore e di avviare la procedura.
Dichiarano di conoscere e di accettare il regolamento di codesto Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito www.cameramantovana.it
Prendono atto che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà ai sensi della
Informativa (anch'essa presente nel sito della "Camera" e dallo stesso scaricabile) della quale dichiarano di aver preso visione.
Dichiarano che riterranno congrua e sufficiente ogni comunicazione da parte di Codesto Organismo che gli pervenga (in luogo diverso dalla residenza, in caso di domicilio eletto
presso altro luogo) per lettera, raccomandata, per telegramma, per fax al numero , per posta elettronica al seguente indirizzo
Allegano copie delle ricevute di pagamento della somma di euro 48,80 (IVA inclusa) per ciascuna parte, per spese di avvio della procedura versate
[ ] a mezzo bonifico bancario intestato a Camera Mantovana di Mediazione e Conciliazione;
[ ] a mezzo versamento in c/c postale ugulmente intestato alla "Camera"
Con causale (spese avvio procedura di mediazione), nome e cognome delle parti, secondo le modalità indicate nel sito www.cameramantovana.it.
Prendono atto che la presente istanza di mediazione non corredata dall'attestazione del pagamento si intenderà depositata o pervenuta nella data in cui si produrrà l'attestazione
medesima.
ALLEGANO
i seguenti documenti, autorizzandone/non autorizzandone la comunicazione, anche mediante rilascio di copie:
Parte A)
1) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
2) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
3) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
4) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
Parte B)
1) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
2) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
3) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
4) [ ]autorizzo [ ]non autorizzo
.
- Attestazione di pagamento delle spese e delle indennità per l'avvio della procedura;
- Procura a conciliare.
(luogo) (data) Firma
Per Autentica Avv.